LEMON procjena dišnih puteva: kriteriji bodovanja, ograničenja i odabir uređaja

58-godišnjak s kratkim, debelim vratom, bujnom bradom i ustima koja se otvaraju za jedva dva prsta stiže u odjel za reanimaciju sa stridorom i zasićenjem kisikom oko 80-ih. Ništa na toj slici nije suptilno. Ipak, isti dišni put može izgledati neupadljivo tijekom dvije sekunde pogleda preko prepunog odjela, što je upravo razlog zašto postoji strukturirani pregled uz krevet. LEMON procjena dišnih putova traje manje od jedne minute i daje timu zajednički, obranjiv razlog da rano pozove pomoć, odabere drugi uređaj ili prijeđe na tehniku budnog stanja prije nego što uđe prva oštrica.

Najprije kratki odgovor: LIMUN je mnemotehnika za provjeru, a ne pravilo predviđanja. Negativan rezultat ne jamči laku laringoskopiju, a pozitivan rezultat ne znači da intubacija neće uspjeti. Ono što pouzdano čini je prisiljavanje pet specifičnih zapažanja u razgovor prije postupka, tako da se oprema, položaj i osoblje biraju na temelju dokaza, a ne optimizma.

Pet komponenti LEMON procjene

Mnemotehnika je popularizirana u poučavanju o dišnim putovima u hitnim slučajevima početkom 2000-ih i od tada se preispituje u literaturi, obično s istim zaključkom: niti jedno slovo ne predviđa poteškoće samo po sebi, ali kombinacija podiže ili snižava vaš indeks sumnje na način koji je jednostavan za naučiti i koji se lako predaje pri promjeni smjene.

Pet komponenata LEMON-a, manevar uz krevet koji zahtijeva svaka i nalazi koji najčešće izazivaju zabrinutost tijekom planiranja dišnog puta.
pismo	Što procijenite	Nalazi koji izazivaju zabrinutost
L	Pogledajte izvana lice, usta i vrat	Trauma lica, veliki ili labavi sjekutići, istaknuti pregriz, brada, makroglosija, kratak debeli vrat
E	Procijenite pravilo 3-3-2 koristeći širinu prstiju pacijenta	Otvor usta ispod 3 širine, tiromentalna udaljenost ispod 3 (otprilike 6 cm), urez hioidno-štitnjače ispod 2
M	Mallampati rezultat, sjedi, usta otvorena, jezik isplažen, bez fonacije	Klasa III ili klasa IV, gdje je baza mekog nepca ili cijelo meko nepce skriveno
O	Opstrukcija gornjih dišnih puteva	Stridor u mirovanju, epiglotitis, peritonzilarna nakupina, tumor, strano tijelo, prethodna operacija vrata ili radioterapija
N	Pokretljivost vrata i ostvariv položaj njušenja	Kruti ovratnik, spojena ili artritična vratna kralježnica, kratak mišićav vrat, ograničeno kretanje brade prema prsima

Dva detalja je lako previdjeti. Prvo, pravilo 3-3-2 koristi širinu prstiju pacijenta, a ne kliničara; velika ruka odrasle osobe u usporedbi s malom čeljusti odrasle osobe povećat će poteškoće. Drugo, Mallampatijeva ocjena vrijedi samo u položaju u kojem je opisana: uspravno sjedenje, maksimalno otvorena usta, ispružen jezik i bez fonacije. Bodovanje ležećeg, polusvjesnog pacijenta daje broj koji znači vrlo malo.

Kako bodovati svaku komponentu uz krevet

Procjena je sekvencijalna i potrebno je manje vremena za izvođenje nego za opisivanje. Prođite kroz slova redom i izgovorite svaki nalaz naglas kako bi ga kolega mogao potvrditi ili osporiti.

Pogled izvana. Skenirajte traumu lica, istaknuti pregriz, velike ili labave sjekutiće, bradu koja će pobijediti pečat maske, makroglosiju i kratak, mišićav vrat. Jedna značajka može ometati pogled; nekoliko zajedno treba promijeniti tko stoji u sobi.
Procijenite pravilo 3-3-2. Zamolite pacijenta da se širom otvori i provjeri stanu li njegova tri prsta između sjekutića. Izmjerite udaljenost od hioideje do brade (tri širine; manje od oko 6 cm je klasičan pokazatelj teške laringoskopije) i udaljenost od hioidee do štitnjače (dvije širine).
Mallampati rezultat. Zapisnik razreda I do IV. Klase I i II otkrivaju uvulu i faucijalne stupove, klasa III prikazuje samo meko nepce i bazu uvule, a klasa IV potpuno skriva meko nepce. Dokumentacija je korisna samo ako su uvjeti ispita navedeni uz ocjenu.
Prepreka. Poslušajte stridor u mirovanju, pregledajte postoji li oteklina, strano tijelo ili peritonzilarna kolekcija i raspitajte se o prethodnoj operaciji vrata ili radioterapiji. Prava opstrukcija je nalaz koji bi trebao prije nego kasno staviti na razmatranje tehniku budnog stanja ili kirurški dišni put.
Pokretljivost vrata. Kruti cervikalni ovratnik, ankilozantni spondilitis, srasla kralježnica ili jednostavno kratak vrat ograničava položaj njušenja i poravnanje o kojem ovisi izravna laringoskopija. Isprobajte ekstenziju brada-prsa i vrat ako je to sigurno učiniti.

Zabilježite rezultat i ponovite procjenu ako se nešto promijeni, osobito nakon uvoda u anesteziju, kada anatomija koju ste procijenili u sjedećem položaju više nije primjenjiva.

Što pozitivni ekran mijenja u vašem planu

Pozitivan pregled trebao bi promijeniti ponašanje, a ne samo papirologiju. U praksi to znači preoksigenaciju s dobro zatvorenom maskom i razmatranje apnoične oksigenacije, pozicioniranje pacijenta s vanjskim slušnim meatusom u razini s urezom prsne kosti gdje vrat to dopušta, dodjeljivanje izričitih uloga operateru dišnih putova i krikoidnom ili laringealnom asistentu i donošenje opreme druge linije u sobu prije indukcije, a ne nakon prvog neuspjelog pokušaja.

Izvediva struktura je plan A za izravnu ili videolaringoskopiju, plan B za supraglotični uređaj za spašavanje, plan C za ventilaciju pomoću maske za lice s dodacima i plan D za pristup s prednje strane vrata. Svaki korak treba imenovati imajući na umu uređaj. Supraglotični dišni put druge generacije sa želučanim kanalom i integriranim priključkom za nadzor tlaka u manšeti omogućuje vam da potvrdite pritisak zatvaranja umjesto da ga nagađate, što je važno kada je dišni put već bio otežan. Ta kombinacija želučanog pristupnog kanala i linije za praćenje tlaka postala je standardni zahtjev timova za anesteziju i hitnu nabavu.

Cuff Pressure Monitoring Laryngeal Mask Airway

Laringealna maska za praćenje tlaka dišnih putova Silikonski supraglotični dišni put za indikaciju tlaka za anesteziju, hitne slučajeve i uporabu u intenzivnoj njezi; prikaz tlaka u manšeti u stvarnom vremenu pomaže potvrditi pritisak brtve kada to zahtijeva teško planiranje dišnog puta. Pogledajte proizvod →

Veličina je važna koliko i dizajn. Premalen supraglotični uređaj curi i loše sjedi; prevelik možda uopće neće sjediti. Korak po korak dimenzioniranje i smjernice za umetanje dišnih putova laringealne maske vrijedi pregledati prije nego što se oslonite na uređaj pod pritiskom.

Gdje LIMUN zaostaje

Individualni testovi uz krevet imaju skromne rezultate u izolaciji. Mallampatijevo ocjenjivanje, na primjer, obično se navodi s osjetljivošću u području od 50 do 60 posto za tešku laringoskopiju, a sporazum među promatračima između iskusnih kliničara daleko je od savršenog. Pravilo 3-3-2 i tiromentalna udaljenost su ponovljiviji, ali još uvijek nesavršeni. LEMON kombinira ove testove, što poboljšava cjelokupnu sliku bez pretvaranja u pravilo koje može očistiti pacijenta.

Slijede tri posljedice. Prvo, ohrabrujući zaslon LEMON nikad ne uklanja obvezu posjedovanja plana neuspjele intubacije. Drugo, ukupni dojam iskusnog kliničara djeluje usporedivo s kompozitnim rezultatima, stoga upotrijebite mnemotehniku za strukturiranje tog dojma umjesto da ga zamijenite. Treće, druge mnemotehnike pokrivaju domene koje LEMON ne pokriva: maskirana ventilacija, postavljanje supraglotičnog uređaja i krikotirotomija imaju svaki svoj prediktor, a potpuna prethodna procjena dotiče sva četiri.

Predložene su verzije LEMON-a koje se temelje na točkama kako bi se rezultat lakše odredio, a mjere ultrazvuka dišnih putova kao što su omjer hiomentalne udaljenosti i dubina preepiglotičnog prostora aktivno se proučavaju kao dodaci. Ni jedno ni drugo ne zamjenjuje pregled uz krevet danas. Vrijednost mnemotehnike leži u strukturiranoj probi koju pokreće, a ne u aritmetici.

Usklađivanje uređaja s određenim LEMON nalazima

Nakon što je zaslon dovršen, neka nalazi pokreću pladanj. Nekoliko kombinacija ponavlja se dovoljno često da ih planirate unaprijed.

Ograničena pokretljivost vrata, kruti ovratnik ili srasla kralježnica. Planirajte videolaringoskopiju s odgovarajućom oštricom i bougieom i razmislite o ojačanoj cijevi koja je otporna na savijanje kada se glava okrene ili kada je pacijent potrbuške.
Predviđena opstrukcija ili potreba za održavanjem spontanog disanja pacijenta. Nosni dišni put veličine od nosnice do tragusa koristan je privremeni dodatak dok se priprema budan pristup. Izbjegavajte ga ako je prisutna trauma srednjeg dijela lica ili sumnja na prijelom bazalne lubanje.
Predviđene poteškoće s laringoskopijom i ventilacijom pomoću maske. Prijeđite ranije na supraglotični uređaj za spašavanje i potvrdite pritisak brtve objektivno, a ne opipom.
Veliki sjekutići, brada ili pregriz. Predvidite loše brtvljenje maske: koristite tehniku za dvije osobe s dodatkom dišnih putova i odaberite oštricu dizajniranu za prednji grkljan.

Spiral Reinforced Cuffed Endotracheal Tubes

Spiralno ojačane endotrahealne cijevi s manžetama Metalom ojačane cijevi s niskotlačnim manžetama velikog volumena i univerzalnim konektorima, korisne za anesteziju, intenzivnu njegu i teške ladice za dišne putove koje zahtijevaju dosljednu veličinu. Pogledajte proizvod →

Single-Use Nasopharyngeal Airway for Airway Patency

Nazofaringealni dišni put za jednokratnu upotrebu za prohodnost dišnih putova Jednokratni nazofaringealni dišni putevi u veličinama za odrasle, djecu i dojenčad, korisni za trizme ili ograničeno otvaranje usta i kombinacije traka za dišne putove koji se ponavljaju. Pogledajte proizvod →

Ovdje pomaže dosljednost. Rad od jednog dobavljača koji može zajedno isporučiti asortiman laringealnih maski, endotrahealnih cjevčica i nosnih dišnih puteva održava konvencije o veličini i standarde konektora usklađenima u cijelom odjelu. SUNGOOD, robna marka Zhejiang Sungood Technology, proizvodi uređaje za dišne putove za jednokratnu upotrebu iz svoje baze u Hangzhouu od 2006. godine, sa svojim širim opseg anestezije i upravljanja dišnim putovima pokrivaju gore navedene kategorije.

Tlak u manšeti i provjere nakon umetanja

Procjena ne završava kada je tubus ili supraglotični dišni put postavljen na mjesto. Manšete endotrahealne cijevi općenito se održavaju između 20 i 30 cmH2O, dovoljno visoke da ograniče mikroaspiraciju i dovoljno niske da se izbjegne mukozna ishemija, dok se tlakovi supraglotičnih manžeta obično održavaju ispod 60 cmH2O. Procjena na opip štrcaljke nepouzdana je u oba slučaja; manometar je jedini način da saznate.

Slijede dvije praktične točke. Dušikov oksid difundira u balone manšete preko dugog kućišta i podiže tlakove prema gore, tako da očitanje dobiveno pri indukciji nije očitanje na kraju operacije. A sustavi za praćenje tlaka u manžetama sada su navedeni uz sam uređaj u mnogim natječajima, što znači da odluke o nabavi koje se donose danas određuju hoće li provjera sutra biti laka ili neugodna uz krevet.

LIMUN zaslužuje svoje mjesto jer pretvara nejasan osjećaj da "ovaj dišni put izgleda lukavo" u pet imenovanih opažanja koje kolega može provjeriti, poučiti i djelovati prema njima. Izvodi se u pravom položaju, s pacijentovim vlastitim prstima i poštenom dokumentacijom, podržava raniju eskalaciju, bolji odabir uređaja i jasniju primopredaju.

Tretirajte to kao poziv, a ne kao presudu. Provjerite svakog pacijenta prije indukcije, planirajte dalje od prvog pokušaja, potvrdite tlakove u manšeti manometrom i ponovno procijenite kad god se promijeni položaj pacijenta ili kliničko stanje.