Najuži dio pedijatrijskog dišnog puta: objašnjenje glotisa i krikoidnog prstena

10-mjesečno dijete vraća se s 90-minutne operacije s cjevčicom od 3,5 mm koja je lagano prianjala pri umetanju. Dva sata nakon ekstubacije postoji inspiratorni stridor u mirovanju, blaga suprasternalna recesija i ubrzana respiratorna frekvencija. Ništa oko intubacije nije bilo teško. Problem je geometrija: u malom dišnom putu, djelić milimetra otekline sluznice uklanja neproporcionalan udio lumena.

Dakle, gdje je najuži dio pedijatrijskog dišnog puta? Čut ćete dva odgovora i oba su obranjiva. Kadaverska mjerenja i desetljeća podučavanja postavljaju ga na subglotični prsten ispod krikoidne hrskavice. In vivo studije koje su koristile fleksibilnu bronhoskopiju i MRI u žive, anestezirane djece postavljaju ga na glasnice, na istoj razini kao i kod odraslih. Prvi odgovor opisuje segment s najmanjim fiksnim promjerom. Drugi opisuje najmanji promjer kada su vrpce otvorene i tkiva su živa. Odvojite ta dva pitanja i odluke koje slijede postaju jasne.

Praktična razlika između glotisa i subglotisa

Glotis se može proširiti. Glasnice abdukiraju, a kod većine djece cijev od 4,0 mm prolazi kroz isti glotični otvor kao i cijev od 3,0 mm, a da žice ne postanu odlučujući faktor. Subglotis ne može. Krikoidna hrskavica je jedini potpuni hrskavični prsten u dišnom putu; tiroidna hrskavica i trahealni prstenovi su nepotpuni ili straga otvoreni. Ta je jedina anatomska činjenica razlog zašto je krikoid odgovor iz udžbenika i segment o kojem kliničari zapravo brinu.

To je i razlog zašto se u literaturi kaže "funkcionalno najuži dio" umjesto jednostavno "najuži". Struktura koja se ne može proširiti, koja se nalazi u opuštenoj submukozi i koja lako stvara edem je struktura koja odlučuje hoće li dijete udobno disati nakon ekstubacije. Subglotična stenoza, stridor nakon ekstubacije i virusni krup se pojavljuju u istih nekoliko milimetara ispod pupčanica.

Zašto dva odgovora još uvijek postoje

Starost dokaza je važna. Stariji opisi pedijatrijskog grkljana potječu iz kadaveričnih i in vitro uzoraka, gdje vrpce nisu bile abducirane, mišićni tonus je bio odsutan, a fiksacija je promijenila meka tkiva. Ti su primjerci proizveli klasičnu sliku grkljana dojenčadi u obliku lijevka s krikoidnim prstenom na vrhu. In vivo rad, bilo bronhoskopski ili radiološki, pokazuje subglotičnu regiju koja je bliža cilindričnoj, s najužom točkom na višem dijelu glotisa.

Rasprava nije u potpunosti zatvorena; pregledi i dalje primjećuju da se nalazi in vivo i in vitro ne slažu. Uz krevet, neslaganje je manje važno nego što se čini. Oba tabora se slažu da je subgloticna regija izuzetno nepopustljiva i da se granica između udobnog dišnog puta i začepljenog mjeri u desetinkama milimetra.

Koliko jedan milimetar zapravo košta

Površina poprečnog presjeka mjeri se s kvadratom polumjera. Za laminarni protok, otpor dišnih putova mjeri se četvrtom potencijom. Uzmite mali dišni put s radijusom od 3 mm i smanjite ga na 2 mm: površina poprečnog presjeka pada za otprilike 55 posto, a otpor raste oko peterostruko. U dušniku odrasle osobe promjera 15 do 20 mm isti milimetar je pogreška zaokruživanja. Kod novorođenčeta to je razlika između curenja i neuspjele ekstubacije.

Približne brojke samo za planiranje i nastavu; potvrdite sve veličine prema lokalnim protokolima, pojedinačnom pacijentu i testu curenja.
Dobna skupina	Segment koji vas ograničava	Tipični ID cijevi bez manžete	Što gledati
Termin neonate	Subglotični prsten ispod krikoida	3,0 do 3,5 mm	Čvrsta cijev plus 0,5 mm edema može prepoloviti lumen unutar nekoliko sati
6 do 12 mjeseci	Glotis na in vivo snimanju; subglotis u praksi	3,5 do 4,0 mm	Larinks se nalazi visoko i sprijeda, blizu C3 do C4
Oko 2 godine	glotis	4,0 do 4,5 mm	Stridor se obično pojavljuje prije desaturacije; djelujte rano
2 do 8 godina	glotis	Starost u godinama podijeljena sa 4, plus 4 mm	Polu veličine važnije su od formule
Adolescent i odrasla osoba	glotis	7,0 do 8,0 mm	Krikoid više nije ograničavajući prsten

Anatomija izvan najuže točke

Najuži segment samo je jedna od nekoliko pedijatrijskih razlika koje mijenjaju tehniku.

Zatiljak je velik, a jezik proporcionalno velik, tako da neutralni položaj već savija vrat. Malo okretanje ramena obično je dovoljno, a prekomjerno istezanje može začepiti dišni put.
Grkljan se nalazi više i sprijeda, oko C3 do C4 kod dojenčadi naspram C5 do C6 kod odraslih. Ravna oštrica koja direktno podiže epiglotis često daje bolji pregled nego zakrivljena oštrica.
Epiglotis dojenčeta je dugačak, uzak, mekan i horizontalnije postavljen. Lako se sklapa i može zakloniti pogled umjesto da ga vodi.
Dojenčad ispod otprilike tri do šest mjeseci obavezno dišu na nos. Nazalni dodaci su korisni, ali hipertrofirani adenoidi mogu pretvoriti korisnu napravu u krvareću, začepljujući.
Potrošnja kisika je visoka, a funkcionalni rezidualni kapacitet je nizak, tako da se desaturacija događa u sekundama, a ne u minutama.

Za nazalne dodatke, pedijatrijski nazofaringealni dišni putevi za jednokratnu upotrebu koji se isporučuju u jasnim inkrementima u potpunosti uklanjaju varijable za ponovnu obradu iz jednadžbe.

Single-Use Nasopharyngeal Airway in Gauge Increments

Nazofaringealni dišni put za jednokratnu upotrebu u mjernim koracima Nazofaringealni dišni putevi za jednokratnu upotrebu u pedijatrijskim veličinama i jasnim mjerama; dizajn za jednokratnu upotrebu uklanja varijable za ponovnu obradu za odabir nosnog dodatka. Pogledajte proizvod →

Cjevčice i uređaji za određivanje veličine oko subglotisa

Dva opća pravila preživljavaju ispitivanje. Za cijev bez manžete, unutarnji promjer u milimetrima otprilike je starost u godinama podijeljena s četiri, plus četiri. Za cijev s manžetom oduzmite pola milimetra, jer manšeta zauzima prostor u jednom dijelu koji se ne može proširiti. Zatim potvrdite ispitivanjem curenja: s ispuhanom manšetom, curenje bi trebalo biti čujno pri tlaku u dišnim putovima od 20 do 25 cmH2O. Nema curenja znači da je cijev prevelika, a smanjenje veličine za pola milimetra je sigurniji odgovor.

S manžetama ili bez njih, odaberite cijev za curenje radije nego za čvrsto pristajanje. Standardne cjevčice bez manžete ostaju zadane za kratke zahvate kod male djece, a razlog je subgloticni fit.

Standard Uncuffed Endotracheal Tube for Short-Term Airway Support

Standardna endotrahealna cijev bez manžete za kratkotrajnu potporu dišnim putovima Standardna cijev bez manžeta za kratkotrajnu anesteziju i hitnu ventilaciju; jasna skala dubine i široke veličine od novorođenčadi do odrasle osobe podržavaju dimenzioniranje na temelju curenja. Pogledajte proizvod →

Tamo gdje je subglotis poznat problem, supraglotični dišni putovi ga zaobilaze, jer uređaj nikada ne prolazi uz vrpce. Kompromis je pritisak brtve i zaštita od aspiracije, zbog čega postoje varijante s pristupnim kanalima želuca. Određivanje veličine slijedi težinu, a ne dob, u malim koracima: otprilike veličina 1 ispod 5 kg, 1,5 od 5 do 10 kg, 2 od 10 do 20 kg, 2,5 od 20 do 30 kg i 3 od 30 do 50 kg. Umetanje i dimenzioniranje imaju vlastitu krivulju učenja, pa praktični vodič za umetanje i određivanje veličine laringealne maske vrijedi pročitati prije prvog pedijatrijskog slučaja u novoj jedinici.

Što bi kupci i kontrolori zaliha trebali provjeriti

Pedijatrijski rasponi dišnih putova ocjenjuju se prema prazninama, a ne prema naslovima. Raspon koji skače s 3,0 mm na 4,0 mm nije pedijatrijski raspon. Pola veličine, jasne oznake dubine, Murphy oko i niskoprofilna manšeta su ono što sprječava scenarij opisan na početku ovog članka.

Za supraglotične uređaje, veličine temeljene na težini i dokumentirani maksimalni pritisak brtvljenja važniji su od bilo koje tvrdnje o mekoći. Silikonska maska koja pokriva opsege težine koje vaša jedinica zapravo koristi vrijedi više od širokog raspona koji preskače jedan od njih.

Standardna silikonska laringealna maska za dišne puteve Silikonski supraglotični dišni put s veličinama na temelju težine od novorođenčadi do odraslih; pokriva uobičajene raspone težine za djecu i odrasle za anesteziju, reanimaciju i ventilaciju na intenzivnoj njezi. Pogledajte proizvod →

Materijali zaslužuju drugi pogled. PVC zadržava svoj oblik na tjelesnoj temperaturi; Silikon je mekši i lakše oprašta nesavršen kut, ali se ponaša drugačije dok se zagrijava. Za nazalne i želučane uređaje, potpuno radionepropusna traka čini provjere nakon umetanja bržima i manje dvosmislenima. Tvrdnje o proizvodnim uvjetima, bilo da se radi o čistoj sobi GMP klase 100 000, CE oznaka ili certifikat ISO 13485, trebale bi se moći provjeriti u dokumentaciji, a ne prihvaćati na stranici proizvoda, jer u pedijatrijskim uređajima za dišne putove problem obično ispliva na površinu kao greška na razini serije, a ne kao greška na razini dizajna.

Ako uspoređujete dobavljače, zatražite uzorke u pola veličina koje zapravo koristite prije nego što se obvežete na količinsku narudžbu. Kontaktirajte nas zatražiti uzorke, podatke o dimenzijama ili ponudu za veličine koje vaša jedinica ima na zalihama.

Odlučite na koje pitanje trebate odgovoriti. Ako pitate koji segment ima najmanji promjer kod živog djeteta, odgovor je glotis u razini glasnica. Ako pitate koji segment određuje diše li to dijete udobno šest sati nakon ekstubacije, odgovor je subglotični prsten ispod krikoidne hrskavice, jedini dio pedijatrijskog dišnog puta koji neće popustiti. Veličina do subglotisa, potvrdite testom curenja na 20 do 25 cmH2O, držite polovice veličine na polici i tretirajte stridor nakon ekstubacije kao problem koji treba riješiti, a ne kao buku koju treba promatrati.