Kada OPA nije dovoljna: prioritet ventilacije kod pacijenata s traumom koji ne reagiraju

Traumatski pacijent koji ne reagira ima orofaringealni dišni put na mjestu, s plitkim i otežanim disanjem i tamnom kožom. Traumatološki tim već je postavio OPA kao osnovni dodatak dišnim putovima. Ipak, pacijent očito ne diše učinkovito. Zagonetka je stvarna: dišni putovi izgledaju uređeni, ali pacijent ne uspijeva ventilirati.

Odgovor je jednostavan: ventilacija vrećom-maskom sa 100% kisikom mora započeti odmah. OPA održava prohodnost gornjih dišnih putova, ali ne stvara pozitivan tlak niti isporučuje odgovarajući dišni volumen. Tamna koža kod traumatiziranog pacijenta klinički je pokazatelj teške hipoksemije, a plitko otežano disanje potvrđuje da je spontana ventilacija nedostatna.

Što orofaringealni dišni put zapravo postiže

Orofaringealni dišni put je kruti, zakrivljeni uređaj umetnut kroz usta i postavljen između usana i stražnjeg dijela ždrijela. Njegova temeljna funkcija je spriječiti kolaps jezika unatrag na stražnju stijenku ždrijela kod bolesnika koji ne reagira.

Ovo je kritično kod traume jer je jezik i dalje najčešći uzrok opstrukcije gornjih dišnih putova. Ali OPA je samo dodatak za prohodnost. Ne pruža potporu ventilaciji. Ne povećava dišni volumen, ne može primijeniti pozitivan tlak i ne kompenzira neadekvatan respiratorni pogon ili slabost mišića.

Kada gledate pacijenta s postavljenom OPA, uređaj ne govori ništa o adekvatnosti disanja. Morate nastaviti procjenjivati ​​podizanje prsnog koša, brzinu disanja, rad disanja, boju kože i zasićenost kisikom.

Prepoznavanje znakova neadekvatne ventilacije

U ovom scenariju, tri nalaza su odmah zabrinjavajuća:

• Plitko disanje: smanjeno širenje prsnog koša, često uz minimalno čujno kretanje zraka.
• Otežano disanje: korištenje pomoćnih mišića, interkostalna retrakcija ili paradoksalni pokret prsnog koša.
• Tamna koža: klinički marker deoksigeniranog hemoglobina, što ukazuje na tešku hipoksemiju.

Ovi nalazi zajedno pokazuju da su gornji dišni putovi otvoreni, ali pluća ne primaju dovoljno kisika. Traumatološki tim možda je obradio dišne ​​putove s OPA-om, ali komponenta disanja ABC procjene sada nije uspjela.

Brza procjena trebala bi uključivati ​​mjerenje brzine disanja, pulsnu oksimetriju (SpO2) i po mogućnosti kapnografiju valnog oblika. Kod odraslog pacijenta s traumom, brzina disanja ispod 10 udisaja u minuti ili iznad 30 u minuti, u kombinaciji s niskim SpO2, jasna je obveza za ventilacijsku potporu. Kapnografija je osobito korisna nakon postavljanja dišnog puta; kontinuirani valni oblik potvrđuje da dolazi do ventilacije. Ravni ili vrlo niski CO2 kraj plime pokraj sumračnog pacijenta trebao bi pobuditi sumnju na tenzijski pneumotoraks, srčani zastoj ili pomak dišnih putova.

Ventilacija vrećom-maskom trenutna je intervencija

Nakon što je dišni put otvoren preko OPA i disanje je neadekvatno, sljedeći korak je ventilacija pomoću maske (BVM) sa 100% kisikom. Cilj je isporučiti ventilaciju pozitivnim tlakom brzinom od 10 do 12 udisaja u minuti kod odrasle osobe uz održavanje dišnih putova.

Osnove tehnike

1. Postavite pacijenta na leđa; upotrijebite manevar potiska čeljusti ako sumnjate na ozljedu vratne kralježnice.
2. Namjestite masku preko nosa i usta, stvarajući čvrsto brtvljenje.
3. Upotrijebite E-C držač jednom rukom da držite masku na mjestu dok podižete čeljust.
4. Ako je moguće, upotrijebite tehniku ​​za dvije osobe: jedan spašavatelj drži masku s obje ruke, drugi ventilira s vrećicom.
5. Svaki udah udahnite otprilike jednu sekundu i promatrajte vidljivo dizanje prsnog koša.

OPA može ostati na mjestu tijekom BVM. Pomaže u sprječavanju pada jezika unatrag i poboljšava prianjanje maske kada je čeljust dobro oslonjena. Neki liječnici je uklanjaju ako maska ​​ne može dobro zatvoriti, ali u većini slučajeva ona ostaje koristan dodatak.

Nakon nekoliko udisaja ponovno procijenite podizanje prsnog koša, boju kože i SpO2. Ako dođe do poboljšanja, nastavite s ventilacijom dok se pripremate za transport ili konačni dišni put. Ako nema poboljšanja, razmotrite je li OPA odgovarajuće veličine, je li brtva maske učinkovita i je li potreban napredniji dišni put. Uobičajene zamke tijekom BVM-a uključuju neadekvatno brtvljenje maske, prebrzu brzinu ventilacije i nemogućnost traženja dizanja prsa. Pretjerana brzina ventilacije također povećava intratorakalni tlak i ugrožava venski povrat.

Kada napredovati do definitivnog dišnog puta

Ventilacija vrećom-maskom učinkovita je kao most, ali u traumi je rijetko krajnja točka. Ako pacijent i dalje ne reagira, postoji visok rizik od aspiracije ili mu je potrebna produljena ventilacija, tim bi trebao planirati konačan dišni put.

Za pacijente s traumom, izbor između endotrahealne intubacije i dišnog puta s laringealnom maskom (LMA) ovisi o kliničkom kontekstu. Intubacija nudi najpouzdaniju zaštitu od aspiracije, dok se LMA može postaviti brže i uz manji hemodinamski stres u odabranim situacijama.

Endotrahealna intubacija kod traumatiziranog pacijenta

Endotrahealna intubacija ostaje zlatni standard za definitivno upravljanje dišnim putovima u traumi. Standardna skrb je preoksigenacija sa 100% kisikom kroz BVM, zatim pokušaj laringoskopije i postavljanje cijevi. U nekontroliranom okruženju traume, bitan je odabir prave cijevi.

Za traumu, ojačani endotrahealni tubus s manžetom i lumenom za evakuaciju pruža nekoliko prednosti. Ojačana osovina otporna je na savijanje tijekom transporta pacijenta i tijekom kirurške manipulacije. Evakuacijski lumen omogućuje usisavanje krvi, sekreta ili povraćenog sadržaja istovremeno s ventilacijom, što je kritično kada pacijent ima maksilofacijalnu traumu ili puni želudac. Odabir veličine cijevi također je bitan: odrasla žena može zahtijevati cijev unutarnjeg promjera 7,0 mm, dok odrasli muškarac obično treba 7,5 ili 8,0 mm. Veća cijev je poželjna kada je to moguće jer pojednostavljuje kasnije sukciju i bronhoskopiju.

Ojačana endotrahealna cijev s manžetom i lumenom za evakuaciju Dizajnirana za traumu i dugotrajnu ventilaciju, ova cijev otporna je na savijanje tijekom transporta i omogućuje istovremeno usisavanje sekreta, poboljšavajući sigurnost dišnih putova i učinkovitost njege. Pogledajte proizvod →

Laringealna maska Airways kao spas ili alternativa

Kada je intubacija teška ili nemoguća, dišni put s laringealnom maskom predstavlja razumnu alternativu. Kod traume, glavna briga kod standardnog LMA je aspiracija želučanog sadržaja. Uređaji s dvostrukim lumenom i dizajnom protiv aspiracije pomažu ublažiti ovaj rizik dopuštajući pristup želucu, drenažu ili umetanje nazogastrične sonde.

Komplikacije postavljanja LMA mogu uključivati ​​pogrešan položaj, curenje manšete ili traumu dišnih putova. Obuka operatera i poznavanje smjernica za dimenzioniranje su ključni. Za zbrinjavanje traume, veličina se određuje prema težini pacijenta: veličina 3 općenito je prikladna za pacijente od 30 do 50 kg, veličina 4 za 50 do 70 kg, a veličina 5 za iznad 70 kg. Potvrda odgovarajućeg postavljanja oslanja se na podizanje prsnog koša, odsutnost zvučnog curenja i stabilan valni oblik kapnografije.

Dvostruki lumen protiv aspiracije laringealne maske za dišni put S dvostrukim kanalima za želučanu drenažu i aspiraciju sekreta, ovaj silikonski LMA smanjuje rizik od aspiracije kod traumatskih pacijenata ili pacijenata s punim želucem, nudeći sigurniju opciju supraglotičnog dišnog puta. Pogledajte proizvod →

Za dublji uvid u tehniku umetanja i dimenzioniranje, ovaj vodič za postavljanje laringealne maske u dišni put pregledava ključne korake u hitnim postavkama.

Razmatranja praktične opreme za setove dišnih putova za traumu

Nakon početne stabilizacije, odabrani uređaji za dišne putove moraju ostati osigurani i nadzirani. Osobito je tlak u manšeti osjetljiv parametar. Preporučeni tlak u manžeti kreće se od 20 do 30 cmH2O. Tlakovi iznad 30 cmH2O smanjuju perfuziju sluznice traheje; tlakovi ispod 20 cmH2O povećavaju rizik od udisanja i curenja zraka.

Pouzdan sustav praćenja tlaka u manšeti pruža očitanja tlaka u stvarnom vremenu, pomažući kliničaru u održavanju ciljanog raspona. Ovo je alat koji bi trebao biti dostupan u odjelu za reanimaciju nakon traume i tijekom transporta. Tlak u manšeti treba provjeriti nakon intubacije, nakon svakog pomicanja pacijenta i prije transporta.

Sustav za praćenje tlaka u dišnim putovima Ovaj sustav pruža kontrolu tlaka u manšeti u stvarnom vremenu s visokom preciznošću, pomažući u sprječavanju upale pluća izazvane ventilatorom i osiguravajući sigurno upravljanje manžetom tijekom ventilacije i transporta. Pogledajte proizvod →

Uz opisane uređaje, pribor za dišne putove za traumu trebao bi sadržavati OPA, NPA odgovarajuće veličine, vrećicu-masku sa spremnikom, izvor kisika visokog protoka, izborni videolaringoskop, usisnu cijev i kirurški komplet za dišne putove. Ova rješenja za upravljanje dišnim putovima dio su šire linije proizvoda za disanje i anesteziju. Za pregled cijelog asortimana pogledajte naš respiratorne i anestezijske serije .

Sažetak: Redoslijed koji štedi vrijeme

Kada se traumatski pacijent koji ne reagira pojavi s orofaringealnim dišnim putom na mjestu i znakovima neadekvatnog disanja, put odluke je jasan:

1. Potvrdite da je OPA pravilno postavljen i da ne treba podešavanje.
2. Odmah započnite ventilaciju vrećom-maskom sa 100% kisikom.
3. Procijenite odgovor: podizanje prsnog koša, boju kože, SpO2 i hemodinamski status.
4. Planirajte konačan dišni put ako se stanje bolesnika ne poboljša ili ima visok rizik od aspiracije.

Traumatološki timovi obučeni su razmišljati u sekundi. OPA nije cilj: to je prvi korak. Ventilacija je sljedeća bitna radnja, a odabir prave cijevi, maske ili uređaja za praćenje može napraviti razliku između stabilnog ishoda i komplikacija koje se mogu spriječiti.